• Analía Gómez Fernández, llevadora de l’ASSIR Delta (CAP Just Oliveras) està treballant en la tesis doctoral: “Estratègia de millora en la detecció i abordatge de la violència masclista en l’embaràs”, una investigació acció participativa en els ASSIR de l’Hospitalet de Llobregat i el disseny i validació d’un programa formatiu per a llevadores. Una tesi dirigida des de la Universitat de Barcelona i que és un dels projectes becats per les Ajudes a la Recerca 2016 de la Fundació Infermeria i Societat.
• Perquè les llevadores són un agent clau en la detecció de casos de violència masclista?

La violència masclista és un problema de salut, per tant, al meu entendre tots els professionals de la salut tenim una gran responsabilitat en la prevenció, detecció i abordatge d’aquesta situació. En el cas de les llevadores, ocupem una posició clau, a causa del contacte i la relació de confiança que establim amb les dones, especialment en el seguiment de l'embaràs i del postpart. A més, no hem d'oblidar que és part de les nostres competències com a llevadores.

• Quines eines o coneixements necessita desenvolupar una llevadora per detectar o actuar davant d’aquests casos?

Crec que les eines serien, per una banda ser sensibles al fet que qualsevol dona és susceptible de patir la violència masclista, independentment de l'edat, nacionalitat, nivell cultural, nivell econòmic, etc. I d'altra banda, saber detectar-ho. En molt poques ocasions les dones revelaran de manera espontània que pateixen violència, la pateixen en silenci. Si no es pregunta només s'identifiquen els casos que són molt visibles, és a dir, la violència física, quan la més freqüent és la psicològica. De fet, s'estima que de les dones que acudeixen als Serveis d'Atenció Primària de Salut, entre 17-25% estaran patint violència masclista, encara que el motiu pel qual consulten no sempre és una lesió directa de l'agressió, sinó que sol ser una manifestació subaguda o encoberta i, en moltes ocasions, no és més que una via involuntària de demanar auxili.

Per això, és de gran ajuda conèixer i acostumar-se a observar els indicadors que adverteixen de la possibilitat de violència masclista. En preguntar, aquesta s'inclou com a problema de salut i, indirectament, s'actua en favor de la dona. La manera de preguntar dependrà molt de la relació que tinguem amb cada dona. En general es recomana fer preguntes indirectes, és a dir, que no apareguin la paraula "maltractament" o "violència", ja que aquestes paraules solen desencadenar una resposta de negativa o fins i tot una resposta "defensiva". En els casos que es confirmi la violència, les llevadores actuem derivant a centres específics d'atenció externs o als referents del propi centre, per tant també necessitem conèixer els circuits disponibles i com utilitzar-los depenent del risc vital que tingui la dona.

És fonamental la sensibilització de les llevadores en aquest tema; els programes de formació continuada que milloren les habilitats en els aspectes comunicatius i legals, així com en la comprensió del cicle de la violència masclista

• Les llevadores estan suficientment preparades per atendre o canalitzar aquests casos? És un tema que es treballi en la formació universitària i l’especialitat?

La legislació i els protocols estableixen l'obligatorietat que tots els professionals de ciències de la salut estiguin formats en la detecció i atenció de la violència masclista. Em consta, i ja ha estat part del meu treball de tesi, que actualment s'imparteix formació sobre detecció i abordatge de la violència masclista en el grau d'infermeria de les diferents universitats catalanes i l'especialitat de llevadora a Catalunya. Una altra qüestió és que, en aquest tema, com en molts d’altres, necessitem reciclar-nos a través de la formació continuada. Els protocols, els circuits, els recursos poden variar i necessitem posar-nos al dia.

Penso que és fonamental la sensibilització de les llevadores en aquest tema; els programes de formació continuada que milloren les habilitats en els aspectes comunicatius i legals, així com en la comprensió del cicle de la violència masclista i la capacitat per detectar els signes i símptomes de la mateixa, són una eina molt necessària en la detecció i atenció a la violència masclista en l'àmbit de l'atenció a la salut sexual i reproductiva.

• Teniu les llevadores aquest espai per a canalitzar aquests casos? Les dones en aquesta situació identifiquen les llevadores com un recurs d’ajuda?

Com abans comentava hi ha recursos tant interns, del propi centre de salut, com externs, on podem derivar a les dones. És cert que si totes les dones que pateixen violència la revelessin i sol·licitessin ajuda, el sistema es desbordaria, segur. És a dir, hem de pensar en la violència masclista com un problema de salut molt prevalent. Segons la Macroenquesta del 2015 promoguda per l'Institut de la Dona, en la qual es va entrevistar a més de 10 mil dones: el 12.5% ​​d'elles havia patit algun tipus de violència masclista al llarg de la seva vida, però malauradament la majoria d'aquestes dones no demanen ajuda.

D'altra banda, crec que les dones poden pensar en la llevadora com un professional de la salut que les pot ajudar sempre que ens pronunciem en contra de la violència de manera explícita. Per exemple, quan comentava que s'ha de preguntar, en fer-ho ens estem posicionant, li estem dient "aquesta tema em preocupa i encara que ara no sigui el teu moment, pots venir quan ho necessitis". No totes les dones que pateixen violència ho reconeixeran al preguntar-li, però els estem deixant la porta oberta a tornar quan ho necessitin.

Una altra forma de posicionar-se és fer veure a les dones determinades formes de violència que elles no identifiquen com a tal o que han normalitzat, fent especial èmfasi en les adolescents, ja que cada vegada es revelen casos en dones més joves. Per exemple, quan una dona va al centre perquè necessita anticoncepció d'emergència i verbalitza que la seva parella s'ha negat a posar-se el preservatiu, hem de fer-li saber que “no és normal, perquè l'està exposant a un doble risc: una gestació no desitjada i a una infecció de transmissió sexual”, o comportaments en que les ridiculitzin, facin xantatge o les controlin on són en tot moment, els mirin el mòbil.. Aquests comportaments no són normals!, ja que la gelosia no és un signe d'amor sinó una forma de control. Que els insisteixin o coaccionin a tenir determinada forma de relació sexual, no és normal, és una forma de violència! Són situacions que les llevadores vivim a les consultes, per desgràcia, massa sovint i hem de posicionar de manera activa si volem que la dones acudeixin a nosaltres a demanar ajuda.

No totes les dones que pateixen violència ho reconeixeran al preguntar-li, però els estem deixant la porta oberta a tornar quan ho necessitin. Les dones pensaran en la llevadora com un professional de la salut que les pot ajudar sempre que ens pronunciem en contra de la violència de manera explícita

• Quin símptomes o senyals són motiu d’alarma per a les llevadores?

N’hi ha molts d’indicadors sospitosos però alguns exemples serien tots els trastorns relacionats amb la somatització, com les alteracions del son, les àlgies inespecífiques, els trastorns intestinals. Les conductes d'evasió, com l'abús d'alcohol, drogues o psicofàrmacs, la història d'intents de suïcidi, d'accidents repetits o de trastorns de la conducta alimentària. De vegades hi ha patrons d'utilització dels serveis de salut que també ens haurien de posar en alerta com l'incompliment de les cites o els tractaments, l'alternança entre hiperfreqüentació del sistema de salut amb períodes de llargues absències, etc.

Un altre indicador pot ser l'actitud de les dones, presentant trets depressius o de desànim, espantadissos, ansietat. Si està present la seva parella, pot buscar la seva aprovació o mostrar-se temorosa en les respostes. Pel que fa a l'actitud de la parella, ens ha d'alarmar que sol·liciti estar present durant tota la visita, que contesti ell per ella o la interrompi per precisar o matisar el seu relat; es pot mostrar nerviós i fins i tot hostil o agressiu amb la seva parella o amb el professional de la salut, però per contra també podria mostrar una excessiva preocupació o cura. Si estiguéssim davant de violència física, que insisteixo no és la més freqüent, podria alertar-nos la incongruència entre el tipus de lesió i explicació de la causa que ens explica la dona, les lesions per defensa com les de l'avantbraç, lesions en diferents estadis de curació i hi ha una lesió "típica" que és el trencament de timpà.

Respecte a la segona pregunta, per desgràcia, es detecten molt pocs casos. Hi ha literatura que determina que només vam detectar l'1% i òbviament quan els casos són molt cridaners, per la qual cosa la dona possiblement portaria molt de temps patint violència, amb els danys que això implica a nivell de salut física, psicològica i social.

• En els casos de dones embarassades i que són objecte de l’estudi que estàs realitzant, què destacaries en quant a prevalença, símptomes o tipus de maltractament que s’acostuma a produir?

En les investigacions realitzades fins al moment no s'ha determinat si la violència en realitat comença, augmenta o disminueix durant l'embaràs. Però el que està clar és que el fet que la dona estigui embarassada no exclou la violència. La prevalença de la violència masclista en l'embaràs és més gran que la diabetis gestacional o la preclàmpsia. Segons una metaanàlisi del 2013, el 28,4% de la embarassades pateix violència psicològica, el 13,8% física i el 8% sexual. Són xifres veritablement alarmants. A més a més, en l'embaràs les conseqüències de la violència en la salut de la dona s'amplien a les complicacions obstètriques com ara una major prevalença d'infeccions (infeccions d'orina o corioamnionitis), hipertensió o parts distòcics, complicacions relacionades amb el fetus com a major risc de prematuritat, baix pes, avortaments espontanis o voluntaris, i per descomptat les repercussions en el futur fill / a. Cal no oblidar que aquest nen / a encara que no rebi violència de forma directa, viurà en un entorn de violència amb les greus conseqüències que això implica en el seu desenvolupament. M'agradaria destacar que existeix una estreta relació entre la violència masclista  i l'embaràs no desitjat, a causa d'una manca de control sobre la seva fertilitat i el mètode anticonceptiu.

Algunes de les dones maltractades que es queden embarassades optaran per una interrupció voluntària de l'embaràs (IVE), per no exposar el seu fill a una situació familiar de violència o perquè creuen que tenir un nadó les lliga encara més a la seva parella. Per això hem d'estar especialment alerta en els casos que les dones que sol·liciten un IVE, sobretot quan la dona ha tingut més d'un al llarg de la seva vida.

Hi ha indicadors d'ajuda en la detecció de la violència masclista en les embarassades. Alguns exemples són, com ja he comentat, els embarassos no desitjats, el poc increment de pes en la gestació, les infeccions vaginals, urinàries de repetició o de transmissió sexual, l'incompliment de les cites o tractaments, el consum de tòxics. Per exemple, un augment del consum de tabac en comptes d'una disminució, que seria el desitjable. Si estiguéssim davant d'un cas de violència física, durant l'embaràs les lesions es solen focalitzar en genitals, abdomen i pits.

Els casos en què la dona pateix violència masclista però, malgrat una adequada informació i assessorament no vol que s'emeti un informe de lesions, ens planteja a les llevadores un conflicte ètic. Cada cas requereix un procés assistencial de reflexió, interpretació i en ocasions de negociació

• Com es gestiona un cas detectat quan la dona no ha demanat ajuda, quins aspectes deontològics cal tenir en compte?

El codi deontològic internacional de les llevadores indica que tenim el deure moral i ètic de comprendre les conseqüències adverses que la violació dels drets ètics i humans té sobre la salut de les dones i els seus fills / es i que treballarem per acabar amb aquesta violació. Òbviament la violència masclista implica una violació d’aquests drets. Els casos en què la dona pateix violència masclista però, malgrat una adequada informació i assessorament no vol que s'emeti un informe de lesions, ens planteja a les llevadores un conflicte ètic. La llei determina que davant la sospita racional d'agressió, és a dir, amb una base científica, argumentada i sotmesa a la crítica de la raó, el professional de la salut té l'obligació de fer un informe a la justícia; però en ocasions les dones supliquen que no es faci per por de les conseqüències o perquè no està decidida a emprendre accions legals. Sens dubte, prendre una decisió en aquestes circumstàncies suposa un dilema ètic, ja que no fer el comunicat de lesions incompleix la llei. Per contra, denunciar en contra de la voluntat de la dona, xoca amb el respecte a la seva autonomia. Alhora, la relació assistencial durant l'embaràs és especialment particular; les llevadores hem de vetllar pel benestar de la mare però també per la salut del fetus. Això també pot suposar un conflicte entre l'autonomia de la mare que no vol denunciar, i el que és beneficiós per al fetus, que pot estar en perill.

Cada cas requereix un procés assistencial de reflexió, interpretació i en ocasions de negociació. No és generalitzable a totes les dones i es precisa d'un procés de presa de decisions compartit i ben elaborat. Per a això la sensibilització i la formació és imprescindible, opino que la formació de les llevadores és una eina més, mai suficient en la lluita per l'eradicació de la violència masclista, que en massa ocasions queda emmascarada per la cultura androcèntrica. El contrari no és la cultura matriarcal ni la superioritat de la dona sobre l'home, sinó les relacions entre tots dos gèneres des del respecte i la igualtat.